Psikiyatride EEG

Psikiyatri pratiğinde EEG: Yapmalı mı yapmamalı mı?

Elektroensefalografi (EEG), psikiyatrik ve nöropsikiyatrik bozuklukların teşhisine yardımcı olabilen invaziv olmayan bir yöntemdir. Anormal aktivite içeren bir EEG kaydının en iyi belirleyicisi, klinik değerlendirme sırasında belirlenen organik bir faktörün varlığıdır. Prosedürün invaziv olmaması ve düşük maliyeti ile spontan beyin aktivitesini ölçme yeteneği, klinisyenleri bu araştırma aracını kullanmaya çekmektedir. Ancak çalışmalar, psikiyatrik başvurularda kullanılan EEG'lerin en düşük anormallik tespit oranına sahip olduğunu bildirmektedir.

Güncel psikiyatri pratiğinde EEG:

12 aylık döneme yönelik EEG başvurularının retrospektif gözden geçirilmesini içeren bir çalışma, başvuruların %6.2'sinin psikiyatristler tarafından yapıldığını ancak psikiyatrik başvuruların en düşük anormallik tespit oranına sahip olduğunu bulmuştur. Çalışmada, epilepsi öyküsü, klozapin kullanımı ve olası konvülsif nöbetlerin, anormal aktivite içeren EEG kaydının tek anlamlı belirleyicileri olduğu bulunmuştur. Başka bir çalışma, klinik değerlendirme sırasında belirlenen organik bir faktörün anlamlı bir belirleyici olduğunu bildirmiş, ancak anormal kayıt sonuçlarının hiçbirinin zaten şüphelenilen bir etiyolojiyi ortaya çıkarmada yardımcı olmadığını belirtmiştir.

Agresif davranış sergileyen hastalarda EEG istenen 187 başvurunun %71'i epilepsi belirtilerinin belirlenmesi, %22'si organik beyin fonksiyon bozukluğunun varlığının belirlenmesi amacıyla yapılmıştır. Yalnızca bir kayıtta açık bir epileptik odak belirtisi bulunmuştur. Çalışmada rapor edilen düşük tanısal verim, epilepsi taraması için yapılan EEG'de bulunan %0.5-2'lik orana benzerdir. Başka bir tanısal verimle ilgili konu, psikiyatrik hastaların değerlendirildiği bir çalışmadan ortaya çıkmıştır: EEG kayıtlarının üçte biri anormal olsa da bu sadece vakaların %1.7'sinde teşhis değişikliğine yol açmıştır.

EEG’nin Sınırlılıkları:

Bazıları tarafından klinik açıdan önemsiz olarak değerlendirilen EEG sonuçları neden ve nasıl ortaya çıkmaktadır?

Dikkate alınması gereken en önemli kısıtlama, genel olarak EEG anormalliklerinin spesifik olmamasıdır. Zayıf mekansal çözünürlüğü nedeniyle EEG, patolojik süreci tam olarak belirleyemez ve fonksiyonel teşhisler arasındaki farklılaşmaya yardımcı olamaz. Organik bozukluklarda, EEG yavaş gelişen, derin yerleşmiş tümörleri gözden kaçırabilir. Epilepsiye özgü epileptiform aktivite sürekli olarak mevcut olmadığından, interiktal EEG kayıtlarında yanlış negatif oranı yaklaşık %50 olabilir- ve genel nüfusta yanlış pozitif oranı %2'dir. Bu teorik ve klinik sınırlamalara ek olarak, karmaşık prosedürün kendisi, yorumlaması zor olabilen sanal etkilere yol açar. Fizyologlar arasındaki psikiyatrik eğitim eksikliği ve psikiyatristler arasındaki EEG'yi gözlemleme ve yorumlama eğitimi eksikliği başka bir problemdir.

Tüm bu sınırlılıklara rağmen EEG, klinisyenler için çekicidir: Prosedür invaziv değildir, spontan beyin aktivitesini ölçebilir, fonksiyonel manyetik rezonans görüntülemeye göre daha düşük bir hasta işbirliği düzeyi gerektirir ve nispeten uygun maliyetli ve kolayca erişilebilirdir.

EEG'yi etkileyen fizyolojik faktörler:

Elektroensefalografi (EEG) desenleri, yaş tarafından etkilenir. Bebeklerin EEG kayıtları yavaş dalga ve yüksek amplitüd ritimler gösterir. Asenkron ve daha olgun ritimler 2 ile 6 yaş arasında gelişir. Genel düşük amplitüdlü beta aktivitesi ergenlik döneminde görünmeye başlar ve yetişkinlerin EEG'sinde arka alfa ve ön beta aktivite görülür. Yaş ilerledikçe, alfa frekansı yavaşlar ve delta aktivitesi azalır.

Elektroensefalografi (EEG) ayrıca uyanıklık veya bilinç seviyesi düzeyinden etkilenir. Normal bir "gözler kapalı" uyanık EEG izi, yüksek ritmik alfa dalgalarıyla karakterizedir. Beta dalgaları, özellikle normal bir yetişkin uyanık EEG izinde ön merkezi bölgelerde yaygın olarak görülür. Uyanık EEG izlerinde teta aktivitesi oldukça sınırlıdır ve delta aktivitesi olmamalıdır. Alfa koma, bir komada meydana gelen yaygın alfa dalgasıdır.

Çalışma çağındaki ve yaşlı erişkinlerde majör psikiyatrik bozukluklarda EEG:

Elektroensefalografi, deliryumda değerli bir araştırma aracı olabilir. Deliryumda EEG izi, karakteristik olarak arka dominant ritmin yavaşlaması veya kaybı (ilk olarak), genelleşmiş teta veya delta yavaş dalga aktivitesi, kötü organize edilmiş bir arka plan ritmi ve gözlerin açılıp kapanmasına tepki olmaması şeklindedir. Serum antikolinerjik aktivite, deliryum için bir biyobelirteç olarak önerilmiştir ve bu aktivite, aşağıdaki EEG bulgularıyla ilişkilendirilmiştir: Oksipital yavaşlama ve delta ve theta artışına bağlı olarak alfa azalması ile birlikte qEEG'de daha düşük yavaş dalga oranı. qEEG'de theta aktivitesi ve delta bandındaki göreli güç, deliryumu demansdan ayırt etmek için birlikte kullanılabilir. Uzun süreli aktivasyon EEG, alfa ve delta güç yoğunluğundaki değişikliklere dayanarak demanslı hastalarda deliryumu teşhis etmek için %67 duyarlılık ve %91 özgüllük sağlayabilir.

Şizofrenisi olan kişilerde artan frontal delta aktivitesini gösteren EEG bulgularını yorumlarken karşılaşılan zorluklardan biri, bu bireylerin istemsiz sakkadik göz hareketlerine daha yatkın olabileceğidir. Antipsikotik ilaçlar alfa aktivitesini artırır ve bu da EEG kaydına başka bir karıştırıcı faktör ekler.

Kronik şizofrenisi olan 19 ilaçsız hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, 21 kontrol grubuna kıyasla daha yüksek delta ve sol taraflı beta aktivitesi bulunmuştur. Az sayıda hastada azalmış alfa frekansı olanlar, daha büyük ortalama ventrikül boyutuyla ilişkilendirilmiştir. Bu alfa frekansındaki azalma, tedavi görmemiş şizofreni hastalarının yaşa uygun kontrol grubu ile karşılaştırıldığı bir başka çalışmada da doğrulanmıştır.

qEEG aktivite güç spektrumuyla ilgili yapılan çoğu araştırma, şizofreni hastalarının artan beta ve düşük frekanslı güçlere sahip olduğunu ve ana alfa gücünün azaldığını göstermektedir.

16 tedaviye dirençli kronik şizofreni hastasının yer aldığı bir çalışmada, qEEG kullanılarak frontosantral saç derisi alanında farklı frekans bantlarının güçleri ile Liddle faktörleri ve Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği'ndeki negatif alt ölçek puanları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Tek anlamlı bulgu, beta gücü ile psikomotor zayıflık arasında pozitif bir ilişki olmasıdır. Benzer çalışmalar negatif semptomların beta ve delta bant aktivitesi artışıyla ilişkili olduğunu , pozitif semptomların ise artan teta ve delta aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

İlginç bir şekilde, geç başlangıçlı şizofreni (n=10) ile yapılan bir qEEG çalışmasında anlamlı bir anormallik bulunmamıştır, bu da başlangıç yaşına dayalı bir biyolojik farklılık olasılığını gündeme getirmiştir.

Olaya bağlı potansiyeller (Event-related potentials - ERPs), bireyin bir duyusal veya bilişsel görevi yerine getirirken kaydedilir. Bu potansiyeller, görev sırasında aktif olan ağ ansamblleri tarafından toplanan aktiviteyi yansıtır ve negatif ve pozitif eğimlerden (dalgalar) oluşan belirli bir desene sahiptir, bu desene dalga boyu denir. Şizofreni hastalarında işitsel olarak uyarılmış P300 dalga aktivitesinde azalma ve P300 gecikmesinde artış bulgusu, görsel olarak uyarılmış P300 potansiyellerinden farklı olarak sağlamdır. Görsel P300 potansiyelleri klinik değişkenlerden etkilendiğinden, bir hipotez, işitsel P300'ün şizofreni için kalıtım belirteci olduğu, görsel P300'ün ise daha çok bir durum belirteci olduğudur. İşitsel P300 anormallikleri, hastalığın aşamasından bağımsız olarak (prodromal evre sunumları da dahil olmak üzere, semptomları aktif olarak göstermeyen ve remisyonda oldukları kabul edilen bireyler ve şizofreni aile öyküsü olan bireyler dahil) tespit edilmiştir ve şizotipal kişilikli kişilerde de görülmüştür. Bu gruplar aynı zamanda uzatılmış bir işitsel P300 gecikmesi de gösterirler. Şizofreni hastalarında P300 bilişsel olayla ilişkili potansiyellerde ve arka süperior temporal girusun asimetrisi ile ilişkili olarak sol temporal voltajda düşüş bildirilmiştir. Dikkat eksikliği nedeniyle P50 duyusal girişimdeki anormaliteler, sadece şizofreni hastalarında değil, aynı zamanda akrabalarında da bulunmuştur.

Şizofreni tanısı için spektral EEG'nin kullanışlılığını inceleyen bir meta-analizde, inceledikleri çalışmaların çoğunun şizofreni hastalarında yavaş ritimlerin artan yaygınlığını doğruladığı sonucuna varır. Ancak, bulguların duyarlılık ve özgüllük üzerinde güçlü veri eksikliğine ve standartlaştırılmış kriterler kullanılarak yapılan çok merkezli çalışmaların eksikliğine dikkat çekerler.  Yavaş dalga ritimlerini bir tanı belirteci olarak kullanarak şizofreni ve depresyonun karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, %50 duyarlılık ve %90 özgüllük bildirmiştir.

Farklı bir inceleme, küçük keskin tepecikler, 6/s tepecikleri ve pozitif tepecikler gibi EEG anormalliklerinin mani hastalarında depresyonu olanlardan, bipolar bozukluklu kadın hastalarda erkek hastalardan ve geç yaşta başlayan ruh durumu bozukluğu olan ailevi olmayan vakalardan daha yaygın olduğunu bildiriyor. İntihar düşüncesi olan hastalarda küçük keskin tepecikler, 6/s tepecikleri ve dalga kompleksleri ile pozitif tepecikler gibi bulgular, belirsiz klinik öneme sahiptir. Bipolar bozuklukta interhemisferik asimetri ve EEG izinde azalmış tutarlılık ile şizofreniden ayırt etmek için bazı kanıtlar vardır. Ayrıca anteroposterior P300 topografisi, şizofreniyi psikotik maniye sahip bipolar bozukluktan ayırt eder. Bir diğer çalışmada (n=35 şizofreni, n=20 psikotik mani) şizofreni grubunda posterior P300 azalmaları ve bipolar grupta ise anterior azalmaları bulunmuştur.

Depresyonu olan kişilerin gece boyunca uyku aşamalarının desenini gösteren hipnogramlar, farklı uyku evreleri arasında düzensiz geçişler ve sık uyanmaları ortaya çıkarır. Derin uyku evrelerinde bir azalma mevcuttur ve bu, hızlı göz hareketi (REM) uykusunun uzun süreli oluşu ile ilişkilidir. Antidepresanlar, bu düzensiz geçişleri çözebilir ve uykudaki EEG desenini normale döndürebilir.

Dinlenme halindeki EEG ayrıca depresyonu olan hastalarda kullanılmıştır ve fluoksetine, imipramine, amitriptilin (yalnız başına ve antikonvülsan ya da lityum ile birlikte) yanıt veren hastalarda sağlıklı kontrollere ve yanıt vermeyenlere göre özellikle oksipital bölgede daha yüksek alfa gücüne sahip olduklarını göstermiştir.

Anksiyete bozukluğu olan kişilerin dinlenme EEG kayıtları, tipik anormalitenin normalden sapma göstermediğini gösterse de deneysel olarak indüklenen anksiyete durumunda, kayıtlar hipersenkronize alfa aktivitesi gösterir.

İlginç bir şekilde, küçük bir çalışma, birinci derece distimi hastalığı olan katılımcıların EEG uyku kayıtlarında yavaş dalga uyku azalması ve REM uyku bozukluğunun yokluğunu rapor etmiştir. Bu, biyolojik olarak birinci derece distiminin, duygusal bozukluktan ziyade yaygın anksiyete bozukluğuna daha yakın olabileceğini göstermektedir.

Agorafobik bozuklukla birlikte panik atakları olan kişiler, sağ hemisferde alfa ritmi güç yoğunluğunda önemli azalmalar ve beta ritmi güç yoğunluğunda artışlar gösterir. Bu, yükselen mezensefalik retiküler formasyonun önemli bir aktivasyonunu yansıtır. Agorafobisi olmayan panik atakları olan kişilerin en karakteristik özelliği, sağ hemisferin temporal bölgelerinde theta ritmi güç yoğunluğunda önemli bir artış olmasıdır, bu da temporalimbik yapıların artmış aktivitesini yansıtmaktadır.

Obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) olan kişiler, insüla'da delta dalgaları için artmış akım yoğunluğuna ve frontal, parietal ve limbik loblarda beta dalgaları için artmış akım yoğunluğuna sahiptir.

Post-travmatik stres bozukluğu (PTSD) olan kişilerin dinlenme EEG dalga formlarında genel olarak azalmış karmaşıklığa sahip olduklarını gösteren çalışmalar bulunmaktadır.

Şiddet içeren suç işleyenlerde sürekli olarak artan kortikal yavaş aktivite, delta aralığında tutarlı bir şekilde rapor edilmiştir. Ergenlik döneminde artan yavaş dalga aktivitesi, ileriki yaşamda antisosyal davranışın ortaya çıkmasını öngörmektedir. Antisosyal kişilik bozukluğu olan şiddet içeren suçlularda frontal lobda azalan alfa ritmi ve artan teta ve delta aktivitesi bulunmuştur. Agresyon ve dürtüsellik ile ilişkilendirilen azalmış P300 aktivitesi ve antisosyal kişilik bozukluğu tanısı konan bireylerde rapor edilmiştir.

Alkol, yasa dışı ilaçlar ve reçeteli ilaçlar (belirli ruhsal bozukluklar altında tartışılmıştır) EEG kayıtlarını önemli ölçüde etkiler. Beklendiği gibi, bu etki alfa dalgası desenleri üzerinde en büyüktür, uyanık durumda görülen baskın desendir ve kenevir ve kokain çekilmesinde artmış aktivite, opioid kötüye kullanımında azalmış aktivite görülür.

Alkol yoksunluğunda, EEG izleri geriliminin azalması ve beta aktivitesinin belirginleşmesi görülebilir. Moeller (1993) tarafından yapılan bir çalışmanın bulgularına göre, birincil majör depresyonu olan ve alkol bağımlılığına ikincil olarak majör depresyonu olan kişilerin uyku desenleri karşılaştırıldığında, alkol bağımlılığı ve eşlik eden depresyonun uyku üzerinde ekleyici bir etkisi olduğu, delta uyku, REM ve non-REM uyku desenlerinde değişiklikler olduğu gözlenmiştir.

Elektroşok tedavisi sırasında (ECT), EEG kayıtları yüksek gerilimli keskin dalgalar ve tepecikler dizisini gösterir. Bunu takiben belirgin bir son noktaya sahip ritmik yavaş dalgalar gelir. 2009 yılında yapılan bir araştırma, depresyon tanı alt gruplarında ECT uyarımı sonrası nöbet EEG'nin frekans dağılımlarını incelemiştir. Psikotik depresyon, delta ve teta dalgalarının yüksek oranına sahiptir, unipolar depresyon, delta, teta ve gama dalgalarının yüksek oranına sahiptir ve bipolar depresyon gama dalgalarının yüksek oranına sahiptir (doğruluk oranı %94).

EEG'nin psikiyatri alanında uygulanması, psikiyatrik bozuklukların etiyoloji ve patolojik mekanizmalarını anlamada ve dolayısıyla klinik teşhislerin ve uygun tedavilerin yönlendirilmesinde yardımcı olmaktadır. Fonksiyonel belirtiler ile organik etiyoloji arasında şüphelenilen klinik senaryolarda faydalı olabilir. Psikiyatristler, EEG kullanımlarını sağlam klinik değerlendirmelere dayandırmalı ve işlemde doğal olarak bulunan sınırlamaların farkında olmalıdır.

Kaynakça:

Badrakalimuthu, V., Swamiraju, R., & De Waal, H. (2011). EEG in psychiatric practice: To do or not to do? Advances in Psychiatric Treatment, 17(2), 114-121. doi:10.1192/apt.bp.109.006916

Stone J, Moran G (2003) The utility of EEG in psychiatry and aggression. Psychiatric Bulletin 27: 171–2

Boutros NN, Arfken C, Galderisi S, et al (2008) The status of spectral EEG abnormality as a diagnostic test for schizophrenia. Schizophrenia Research 99: 225–37.

Shagass C, Roemer RA, Straumanis JJ, et al (1984) Psychiatric diagnostic discriminations with combinations of quantitative EEG variables. British Journal of Psychiatry 144: 581–92.

Shelley BP, Trimble MR, Boutros NN (2008) Electroencephalographic cerebral dysrhythmic abnormalities in the trinity of nonepileptic general population, neuropsychiatric, and neurobehavioral disorders. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 20: 7–22.

Moeller FG, Gillin JC, Irwin M (1993) A comparison of sleep EEGs in patients with primary major depression and major depression secondary to alcoholism. Journal of Affective Disorders 27: 39–42.

Wahlund B, Piazza P, von Rosen D, et al (2009) Serial (ictal) -EEG characteristics in subgroups of depressive disorder in patients receiving electroconvulsive therapy (ECT): a preliminary study and multivariate approach. Computational Intelligence and Neuroscience (June 15): Epub: 965209.